Rīgas Stradiņa Universitātes Stomatoloģijas institūts

67455586

P.O.T.C.P. 8:00-20:00
S., Sv. slēgts

Halitoze


Halitoze jeb slikta elpa (sin. ozostomia, stomatodysodia, foetor ex ore, angļ. val. – breath malodor, bad breath, oral malodor, foul smells, offensive breath, vācu val. - Mundgeruch) ir ļoti izplatīta, 8-50% cilvēku kādā no dzīves posmiem cieš no sliktas elpas.  Tā var parādīties kā vecam, tā jaunam, kā vīrietim, tā sievietei. Jau Senajā Ēģiptē pirmo stundu pēc pamošanās sauca par sliktās elpas stundu.  Sliktā elpa rada diskomfortu personīgajās un sociālajās attiecībās. Šo situāciju savā labā izmanto ražotāji, tāpēc tirgus pasaulē ir pārpildīts ar dažāda veida līdzekļiem pret slikto elpu. Produktu klāsts ietver sevī zobu pastas, mēles tīrāmos, mutes skalojamos, košļājamās gumijas, aerosolus, sūkājamās tabletes un dažādus medikamentus. Taču halitoze ir tikai sekundāra problēma, kādas citas saslimšanas sekas. 80 – 90% gadījumu halitozes iemesls ir meklējams mutes dobumā, 5-8% halitozes cēlonis ir otorinolaringoloģiskas saslimšanas vai arī kuņģa – zarnu trakta problēmas, bet pārējos gadījumos slikto elpu izraisa sistēmiskas slimības, diēta vai medikamenti (Steenberghe, 2004). Slikta elpa var  būt saistīta aknu cirozi, urēmiju, iekšēju asiņošanu.
Ir arī īpašs halitozes veids, ko izsauc psihosomatiskie traucējumi.

Zobārsts ir viens no pirmajiem speciālistiem, kas var šo problēmu pacientiem novērot, akcentēt, rast risinājumu un dot ieteikumus sliktās elpas mazināšanai.

Halitozes klasifikācija
Halitoze ir vispārīgs termins, lai apzīmētu jebkuru nepatīkamu aromātu izelpojamā gaisā.
Fizioloģiskā jeb pārejošā halitoze ir īslaicīga, pašlimitējoša slikta elpa, kas parasti ir saistīta ar noteiktu uzturlīdzekļu (ķiploku, sīpolu, alkohola) lietošanu. Klasisks piemērs pārejošai halitozei ir t. s. „rīta elpa“, kas rodas nakts laikā samazinātas siekalu sekrēcijas un baktēriju skaita palielināšanās dēļ, tā aptuveni vienas stundas laikā pēc piecelšanās pazūd. Šīs halitozes veids cilvēka dzīves kvalitāti neietekmē un specifiska ārstēšana nav nepieciešama. Patoloģiskā halitoze ir nepārejoša slikta elpa, kuras iemesli var būt gan mutes dobumā, gan ārpus tās.
Biežāk sastopami pacienti ar pseidohalitozi, kuri sūdzas par sliktu elpu, kaut gan citiem tā nav jūtama. Bet veicot nepieciešamos detalizētus klīniskos izmeklējumus, pacientus var pārliecināt par pretējo un tādējādi nomierināt.
Pastāv arī halitofobija, kad cilvēkam liekas, ka viņam ir slikta elpa. Pacientu pieņēmumi balstās uz citu attieksmi, tie iedomājas, ka apkārtējie ievēro distanci un aizklāj degunu viņu sliktās elpas dēļ. Tas bieži vien ir pacientu ārējā izskata, ieskaitot arī sliktās ķermeņa smaržas dēļ.  

Halitozes mikrobioloģija
Jau pirms 60 gadiem tika novērota sakarība starp smakojošu izelpu un anaerobo baktēriju esamību mutes dobumā.
Halitoze rodas baktēriju metabolisma rezultātā. Kā galaprodukts veidojas smakojošas gāzes – gaistošie sēra savienojumi (GSS). Šīs gāzes veidojas no aminoskābēm, kas satur sēru: cistīna, cisteīna (no tā veidojas hidrogēnsulfīds), metionīna (veido metilmerkaptānu). Gaistošie savienojumi ar nepatīkamu smaku  ir arī diamīni, kas rodas no aminoskābju dekarboksilēšanas (no ornitīna veidojas putriscīns, no lizīna veidojas kadaverīns).
 
Patoloģiskās halitozes etioloģija
 
Intraorālie cēloņi
  • dziļi kariozi bojājumi — ēdiena iesprūšana un pūšana īpaši lielās kavitātēs,
  • atvērta zoba pulpa ar nekrotisku vai puvušu saturu,
  • ekstrakcijas brūces — pildītas ar asins recekli vai strutainiem izdalījumiem, kas noved līdz ievērojamam sastrutojumam,
  • ēdiena iesprūšana starpzobu spraugā — īpaši raksturīga, ja ir relatīvi lielas spraugas,
  • akrilātu zobu protēzes, kas netiek izņemtas naktī vai netiek regulāri tīrītas — tā kā virsma, kas vērsta pret smaganām, ir poraina un ļoti retentīva baktērijām, rauga sēnītēm un aplikumam, tas viss veicina pūšanas procesus,
  • ne tikai plastmasas protēzes, bet arī slikti veidotas tiltveida protēzes (Vidžis, 2004),
  • saspiests zobu stāvoklis — sekmē ēdiena iesprūšanu un aplikuma akumulāciju.
Periodontālie iemesli:
  • gingivīts — smaganu iekaisums aplikuma akumulācijas dēļ. Šāds stāvoklis ir sastopams ~90% populācijas. Atšķirībā no ēdienu palieku un atlobījušos šūnu aplikuma, to nevar attīrīt tikai ar ūdens strūklu, aplikumu uz zobiem un smaganām var noņemt ar instrumentiem: zobu birsti, periodontālām kiretēm, zobu kociņiem,
  • periodontīts — progresīva un nesāpīga periodontālo saišu un zemāk esošā alveolārā kaula destrukcija. Periodontīts attīstās ilgstoša gingivīta rezultātā predisponētām personām,
  • periimplantīts — rodas aplikuma akumulācijas dēļ uz nelīdzenajām implantu virsmām. Tas izsauc dziļas kabatas ap implantiem, kā arī alveolārā kaula zaudēšanu,
  • perikoronīts, kas saistīts ar daļēji izšķīlušos gudrības zobu — pēdējie ir klāti ar smaganu kapucīti, zem kuras uzkrājas mikroorganismi un aplikums, tādējādi izsaucot pūšanas procesus un sliktu elpu, tās vietas bieži arī struto,
  • atgriezeniskas mutes čūlas ir raksturīgas autoimūnām saslimšanām, kad šie gļotādas čūlainie procesi ilgst vienu līdz divas nedēļas. Lielas formas, dziļas čūlas var izraisīt sliktu elpu,
  • herpētisks gingivīts — skar galvenokārt smaganas, kas piesarkst un čūlo. Tās var būt atgriezeniskas un tāpēc bieži jauktas ar atgriezeniskām mutes čūlām,
  • sausa mute jeb kserostomija bieži noved pie bagātīgas aplikuma uzkrāšanās uz zobiem, protēzēm un mēles muguras. Vēl arī tas, ka GSS var izdalīties kā gāzes pie maziem šķidruma daudzumiem, izskaidro, kāpēc mutes sausums ietekmē arī sliktas elpas attīstību,
  • nekrotizējošs gingivīts — sāpīga periodonta patoloģija, kas biežāk asociējas ar imūndeficītu, kā stress un HIV infekcija, raksturīgs ir interdentālās papillas un/vai smaganu malas nekroze,
  • dzīstošas brūces — ar asins recekli, kas pēc traumas vai ķirurģiskas operācijas, pārklājas ar siekalu glikoproteīniem un nolobītām šūnām, kas veicina proteolīzi un pūšanu,
  • arī alveolitits sicca var būt par iemeslu sliktai elpai (Porter, 2006).
Mēle:
  • fisūrmēle — mēle ar dziļām rievām, kas nav patoloģija, saukta arī par lingua plicata,
  • matainā mēle jeb lingua villosa, kas arī nav patoloģija, bet keratīns, kas nenolobās normāli no diegveida kārpiņām, uzkrājas un rada ļoti retentīvu virsmu aplikumam un mikroorganismiem,
  • ģeogrāfiskā mēle — lingua geographica,
  • čūlaina mēle – sakarā ar traumu vai eritroplakiju, rada vietu, kur uzkrāties mucīniem un aplikumam,
  • mēles aplikums — tā kā mēles virsma ir ļoti negluda, bez pārējām anatomiskām jau pieminētām variācijām, aplikums uzkrājas tāpēc, ka aplikums tik vienkārši nepadodas tīrīšanai,
  • mutes dobuma malignitātes.
Halitozes diagnostika
Pašpārbaude
Pašam pacientam slikto elpu noteikt ir grūti. Ožas adaptācijas dēļ pacients vienkārši pierod pie sliktās elpas. Ja halitozes cēlonis ir mutes dobumā, sliktā elpa rodas tieši runājot, un to pacients sajust nevar.
Pacients var mēģināt pats sevi pārbaudīt - iztīrīt zobu spraugas premolāru un molāru rajonā ar zobu diegu un pēc 45-60 s novērtēt tā smaržu, ar marles tamponu notīrīt mēles mugurējās daļas aplikumu un pēc 45 – 60 s novērtēt smaržu, pajautāt tuvākajiem radiniekiem vai draugiem par sliktās elpas esamību vai griezties pie zobārsta.
Lai uzstādītu halitozes diagnozi, nepieciešams iepazīties ar galvenām pacienta sūdzībām, agrākām pacienta slimībām, medicīnisko un medikamentu lietošanas vēsturi. Jāiztaujā par smēķēšanas un uztura paradumiem. Obligāta ir pacienta ekstraorāla un intraorāla izmeklēšana kā arī nepieciešamība veikt laboratorisko izmeklēšanu.
Halitozes diagnostikā svarīga loma ir laboratoriskiem izmeklējumiem, organoleptiskiem un instrumentāliem mērījumiem, kas ļauj objektīvi noteikt, vai pacientam ir slikta elpa.
Organoleptiska izmeklēšana
Tā ir sensorā pārbaude, kas balstīta uz pārbaudītāja spēju uztvert pacienta slikto elpu. Lai gan šīs metodes objektivitāte un atkārtošanas iespējas ir sliktas, šai metodei nav nepieciešams speciāls aprīkojums. Tā ir vispraktiskākā. Cilvēkam, kurš veic izmeklēšanu, jāveic smaržas izjūtas pārbaude.

Instrumentāla izmeklēšana

Halimetrs
Pārnēsājams sulfīdu monitors jeb halimetrs (Interscan Corporation, Chatsworth, CA, USA) ir viens no plašāk pieejamajiem, lai arī salīdzinoši dārgajiem aparātiem, ar ko var kvantitatīvi novērtēt slikto elpu. Caur caurulīti, kuru ievieto pacientam mutē, 3 reizes pa 3 minūtēm tiek iesūknēts gaiss no mutes dobuma. Rezultāti tiek nolasīti daļiņās uz miljons gaisa molekulu (part per billion – ppb). Normā, veselā mutē ir aptuveni 80 – 150ppb. Pacientiem ar paaugstinātu GSS daudzumu rādītāji viegli sasniedz 300 – 400ppb. Ja slikto elpu izsauc citas gāzes, piem., putrescīns vai kadaverīns, halimetrs to neuzrādīs. Halimetrs ir labs līdzeklis organoleptiskās izmeklēšanas datu apstiprināšanai vai noraidīšanai vai arī halitozes ārstēšanas gaitas novērtēšanai un salīdzināšanai ar pirmsārstēšanas datiem. Tas ir arī noderīgs pacientiem ar pseidohalitozi, jo objektīva izmeklēšana var palīdzēt pārliecināt pacientu par halitozes neesamību.
 
Gāzu hromatogrāfija
Gāzes hromatogrāfija tiek uzskatīta par zelta standartu halitozes diagnostikā, jo iespējams gan kvantitatīvi, gan kvalitatīvi noteikt gāzu daudzumu mutes dobumā. Iegūtie dati ir ļoti objektīvi un tos iespējams atkārtot.

Halitozes ārstēšana
Ārstēšanas taktika ir atkarīga no halitozes cēloņa, tāpēc pirms nozīmēt ārstēšanu, jāveic detalizētu izmeklēšanu sliktās elpas iemesla noteikšanai.  Ja sliktas elpas cēlonis nav mutes dobumā, pacientam ir jāizmeklējas pie ģimenes ārsta vai citu specialitāšu ārstiem, lai noteiktu pamatcēloni.
Fizioloģiskā halitoze, mutes dobuma patoloģiskā halitoze un pseidohalitoze ir zobārsta kompetencē, bet ārpus mutes dobuma halitoze un halitofobija ir ģimenes ārsta vai cita speciālista, piem., psihiatra vai psihologa kompetencē (Coil, 2002).

Fizioloģiskās halitozes ārstēšana ir galvenokārt fokusēta uz pacienta pašaprūpi, svarīgi pacientu informēt par nepatīkamo elpu un ierosināt tīrīt mēli, uzlabot mutes dobuma tīrīšanas efektivitāti, izmantot adekvātus zobu un zobstarpu tīrīšanas līdzekļus. Pie mutes dobuma patoloģiskās halitozes pacientiem vajag ievērot pašaprūpi, bet zobārstam vajag tikt galā ar patoloģiju, piem., periodonta slimībām, zobu ārstēšanu vai plombju pārkaru noņemšanu. Pacientus ar ārpus mutes dobuma halitozi nepieciešams  sūtīt pie terapeita vai cita speciālista (gastroenerologa, otorinolaringologa). Ja pacientam ir psiholoģiskas problēmas, viņam ir rūpīgi jāizskaidro izmeklēšanas rezultāti. Īpaši objektīvās izmeklēšanas rezultāti (negatīvi sulfīdu mērītāja dati) spēj pacientus pārliecināt, ka viņiem halitozes nav. Ja pārliecināšana neizdodas, pacients jāsūta pie psihologa , tāpat arī, ja pēc veiksmīgas terapijas, pacientam vēl joprojām liekas, ka viņam ir slikta elpa, šādus pacientus noteikti jāsūta pie psihologa vai psihiatra .
Pašaprūpe ir halitozes ārstēšanas pamatmetode. Tā sevī ietver pacientu instrukciju par mēles tīrīšanu, zobu tīrīšanu un zobu diega lietošanu, mutes skalojumu un zobu pastu lietošanu, regulāru zobu apskati un profesionālo higiēnu.
Zobārsta ziņā periodontiska ārstēšana, kariesa ārstēšana, sliktu restaurāciju nomaiņa, sadrupušo zobu un sakņu ekstrakcijas, čūlu ārstēšana, kserostomijas ārstēšana, jaunu protēžu izgatavošana.

Mēles tīrīšana
Baktēriju visiemīļotākā vieta, kur tās var netraucētas vairoties ir mēles mugurējā trešdaļa. Tur bieži uzkrājas mēles aplikums, deskvamētās epitēlija šūnas un asins šūnas un rada ideālu nišu baktērijām. Viens no svarīgākajiem halitozes ārstēšanas pamatmērķiem ir panākt pacientam ideālu mutes dobuma higiēnu, kas ietver sevī ne tikai regulāru zobu  tīrīšanu, zobu diega lietošanu, bet arī mēles tīrīšanu.
Mēles tīrīšanai ražotāji piedāvā lielu daudzumu dažādu mēles tīrītāju. Statistiski lielas atšķirības, kādā veidā un ar ko mēle tiek tīrīta, nav (Outhouse, 2006).
Mēles tīrītāju efekts ir īslaicīgs, tie samazina GSS daudzumu līdz pusstundai.  Tāpēc mēles tīrīšanas klīniskā nozīme cīņā ar halitozi paliek zem jautājuma. Taču mēles tīrīšana kombinācijā ar antibakteriālajiem mutes skalojumiem ievērojami samazina patogēno baktēriju skaitu un līdz ar to arī GSS uz ilgāku laiku.
Par mēles tīrītāju var izmantot arī sudraba karotīti, kuras priekšrocības ir dabīgās sudraba antibakteriālās īpašības un mazas iespējas traumēt mēles gļotādu.

Mutes skalojamie
Hlorheksidīna skalojamie

CHX ir visefektīvākais sliktās elpas novēršanai un tiek parasti izrakstīti pacientiem 0,2% CHX skalojamais (Yaegaki, 2002). Taču Loesche neiesaka CHX lietot regulāri daudzo blakus efektu dēļ: zobu pārkrāsošanās, dedzinoša sajūta mutē, gļotādas deskvamācija, garšas pazušana un dažreiz arī alerģiskas reakcijas (Loesche, 1999).

Listerīns
Ir arī tā saucamo esenču eļļu skalojamais – Listerīns, kas uzrāda pozitīvu antibakteriālu efektu. Tas spēj reducēt slikto elpu no trim līdz sešām stundām (Filippi, 2006). Skalojumi ar ēteriskajām eļļām: sagrauj baktēriju šūnas apvalku un kavē fermentatīvo  aktivitāti, kavē baktēriju adsorbciju uz zobiem, palielina baktēriju reģenerācijas laiku, izdala baktēriju endotoksīnus, penetrē  aplikuma biofilmā.
Metālu jonu skalojamie
Dažādi metālu joni darbojas kā GSS saistošas vielas, kas ievērojami samazina to daudzumu (Quirynen, 2002b). Pie šiem metālu joniem pieder CuCl2, HgCl2, CdCl2, ZnCl2, SnCl2, PbCl2. Vismazāk toksisks un neizraisa zobu pārkrāsošanos  ZnCl2. Tāpēc to arī lieto skalojumos pret sliktu elpu.

Zobu pastas
Amīnfluorīdi, alvas fluorīds un triklozāns
Tāpat arī amīnfuorīds un alvas fluorīds ir pazīstami ar savām antibakteriālajām īpašībām. Taču līdz šim nebija veiktu nekādu pētījumu par to ietekmi  halitozes mazināšanā (Quirynen, 2002). Pirmie rezultāti parādīja, ka šie fluorīdi savā iedarbībā uz halitozi ir salīdzināmi ar hlorheksidīna glukonātu. Sharma, Hu et al., Gerlach und Nogueira-Filho plaši veiktajos pētījumos parādījās, ka zobu pasta, kas satur triklozānu, kopolimēru un fluorīdu ievērojami samazina slikto elpu. (Gorska, 2007). Labākie rezultāti baktēriju (F.nucleatum, C. gingivalis, P. intermadia,A. naeslundii) samazināšanā bija sasniegti ar zobu pastām, kas saturēja triklozānu, kopolimēru un 0,24% nātrija fluorīdu, arī antibakteriālas 0, 45% alvas fluorīdu saturošas zobu pastas (Gerlach, 1998). Triklozāna iedarbība ir gandrīz pret visām mutes dobuma baktērijām.
Zobu pastas, kuru sastāvā ir tādas pašas sastāvdaļas kā skalojamos līdzekļos, pētījumos tomēr parādās mazāk efektīvas kā skalojamie līdzekļi. Tomēr regulāri lietojot, zobu pastām ir ietekme uz sliktu elpu. Tās var slikto elpu samazināt nedaudz vairāk kā vienu stundu. Lai pastiprinātu zobu pastas iedarbību, to nebūtu vēlams izskalot ar ūdeni pēc zobu tīrīšanas. Cinka un alvas fluorīda esamība zobu pastas sastāvā pastiprina pozitīvo efektu.
Košļājamās gumijas
Košļājamai gumijai ir īslaicīgs efekts un pret sliktu elpu tās darbojas tikai ar maskējošiem aģentiem, piem., mentolu. Visos veiktajos pētījumos pierādās, ka košļājamām gumijām un sūkājamām konfektēm nav ilglaicīga efekta sliktas elpas mazināšanā (Seemann, 2000). Ir novērota sliktās elpas mazināšanās pēc melnās vai zaļās tējas dzeršanas.

Halitofobijas ārstēšana
Lai gan halitofobu pacientu ir diezgan maz, ārstēšanas ziņā tā ir vissarežģītāka pacientu grupa. Pirmajā vizītē tāpat kā visiem pārējiem pacientiem tiek veikta rūpīga anamnēzes ievākšana,  klīniskā izmeklēšana, sliktās elpas organoleptiska un instrumentāla novērtēšana, veicinošo faktoru iztaujāšana ar anketas palīdzību. Ir svarīgi, lai pirmajai vizītei būtu pietiekoši laika un miera. Ir jāpanāk, lai pacients uzticētos. Ārstēšanas centrā ir saiknes ar pacientu izveidošana, kurā ārsts pacientu pieņem, jūt līdz, atbalsta un iedrošina.

Halitozes profilakse
Nepatīkamā smaka no mutes neizzudīs, ja to maskēs ar citām smaržām. Pirmām kārtām ir
Profilaksei un ārstēšanai nepieciešams veikt sekojošus pasākumus:
•    pilnīgi veikt rentgenoloģisko un klīnisko izmeklēšanu, lai atklātu infekcijas perēkļus,
•    pilna mutes dobuma sanēšana,
•    ārstēt periodontītu,
•    eliminēt infekcijas perēkļus, ekstrahēt sabojātos zobus, kurus nevar atjaunot,
•    apgūt mutes dobuma higiēnas iemaņas, iekļaujot zobu un mēles tīrīšanu. Zobus jātīra ar zobu birsti un jālieto zobu diegs. Var izmantot arī papildus mutes higiēnas līdzekļus – skalojamos līdzekļus, starpzobu birstītes.
Neizņemamo zobu protēžu kopšana veicama vienlaicīgi ar zobu tīrīšanu. Protēžu tīrīšanai izmantojami speciāli palīglīdzekļi: diegi (flosi), superflosi, interdentālās birstītes, vienkūlīšu zobu birstes. Šie līdzekļi rekomendēti pacientiem ar mākslīgajiem apvalka kroņiem, tiltveida protēzēm (arī starpdaļu bazālajām virsmām), ortodontiskām konstrukcijām – īpaši breketiem, implantu tīrīšanai un interdentālo telpu higiēnas nodrošināšanai. Aplikumu, protētisko stomatītu un sliktas elpas rašanās iespēju var novērst ar racionāli plānotām un higiēniski pilnvērtīgi koptām zobu protēzēm.
  • ieteicams tīrīt zobus pēc piena produktu, gaļu vai zivju ēdienu ēšanas,
  • pielietot elpas atsvaidzinātājus – seleriju, piparmētru, fenheļa novārījumus, mentolu saturošus skalojumus, košļājamās gumijas bez cukura,
  • lietot šķidrumu lielos daudzumos,
  • pieturēties racionālai diētai, samazināt ogļhidrātu lietošanu, lietot pietiekošā daudzumā balastvielas, zaļumus, dārzeņus un augļu sulas,
  • ikdienas lietot profilaktiskas A, B3, B5, C, E, P vitamīnu devas,
  • pilnīgi atmest smēķēšanu,
  • nedzert pārāk daudz kafijas.
Plānojot halitozes ārstēšanu un profilaksi, ir svarīgi atcerēties, ka siekalas ir nepieciešamas dabīgai mutes dobuma aizsardzībai, tāpēc jānovērš mutes sausuma problēma.
Ja pēc šiem profilaktiskiem pasākumiem mutes dobuma halitozes cēloņu novēršanai, halitoze nepazūd, jāgriežas pie terapeita.
Sliktas elpas maskēšanai var izmatot tautas medicīnas līdzekļus, piem., dažādus novārījumus: ozolmizu novārījumu pagatavo 1 ēd. karoti mizu aplejot ar 1 glāzi verdoša ūdens, un karsē ar tvaiku 30 minūtes, zemeņu novārījums – 1 ēd. karote sausu zemeņlapu vai 20-30 svaigu lapu aplej ar 1 glāzi verdoša ūdens. Karsē ar tvaiku 15-20 minūtes, piparmētru – 1 ēd. karote sausu mētru vai 20 svaigas lapas aplej ar 500ml verdoša ūdens, vērmeļu – 1 ēd. karote sausu vērmeļu aplej ar vienu glāzi verdoša ūdens, kumelīšu – sauju sausu kumelīšu ziedu aplej ar glāzi verdoša ūdens, rozmarīna novārījums (15g sausa rozmarīna uz 200 ml verdoša ūdens).
Var skalot mutes dobumu ar vāju kālija permanganāta šķīdumu, citronūdeni vai sālsūdeni. Var košļāt ingveru, kanēli, guavi vai anīsu.

Zobārsta sadarbība ar citu specialitāšu ārstiem halitozes gadījumā ir ļoti svarīga.
Tāpat arī komunikācijas iemaņas zobārstiem ārkārtīgi nepieciešamas, lai pacientiem smalkjūtīgā un diplomātiskā veidā pateiktu par sliktas elpas problēmu. Tā ir sāpīga tēma daudziem, pacienti kautrējas par to runāt. Mūsu sabiedrībā tā joprojām ir tabu tēma.

Informāciju sagatavoja:
Asoc.profesore Anda Brinkmane
Dr.Aleksandra Bitnere
Asoc.profesors Aldis Vidžis